Root-cause analys är en process av systemisk problemlösning som syftar till att identifiera de grundläggande bakomliggande orsaker som leder till olyckor, misstag och andra biverkningar. Den underliggande grundorsaken bestäms genom att titta på händelsekedjan fram till olyckan. Root-orsaksanalys kan användas i alla områden där misstag kan göras, men det används i stor utsträckning på det medicinska området på grund av den potentiella svårighetsgraden av negativa resultat där. I root-cause-analysen är den direkta orsaken det som vanligen leder direkt till den negativa effekten, utan några mellanliggande händelser.
Direkt orsak
Om en person saknar ett möte eftersom hans bil inte skulle starta, skulle bilens misslyckande att starta vara den direkta orsaken till att han var sen, även om det kan ha varit några underliggande orsaker till det misslyckandet. Det är nödvändigt att identifiera den direkta orsaken till ett fel för att förhindra eller begränsa återkommande, men det är viktigt att inse att det förmodligen finns andra viktiga bidragande faktorer som ledde till den direkta orsaken.
Orsakssamband
Att hitta en direkt orsak till ett fel är vanligtvis enkelt och uppenbart, men om det fanns andra faktorer som leder till orsaken, försöker man bara fixa den direkta orsaken ensam, kommer det inte att lösa problemet. I ovanstående exempel kan byte eller laddning av batteriet vara en tillfällig fix, men det kommer inte att vara en långsiktig lösning om du har problem med generatorn. Lösningar är mer benägna att vara effektiva om de adresserar de bakomliggande orsakerna såväl som den direkta orsaken.
Exempel på direkta orsaker
Direkt och grundorsaker uppstår i många situationer. På sjukhus kan medicineringsfel uppstå när en sjuksköterska missförstår patientens armband. Felreferensen skulle vara den direkta orsaken till felet, men det finns sannolikt andra bakomliggande orsaker som ledde till felskrivning, såsom dåligt tryckta armband, underbemanning eller sjuksköterskans utmattning. Den direkta orsaken till rymdfärdsutmaningen Katastrofen 1986 var heta gaser som släpptes från ett brott i den solida raketförstärkaren, men den bakomliggande orsaken var att O-ringarna inte var avsedda att fungera i frysande väder.
Betydelsen av direkta orsaker
Direkta orsaker bestämmer inte de ultimata lösningarna för de flesta problem. Att hitta den direkta orsaken är dock fortfarande viktigt. Vanligtvis kan de bakomliggande orsakerna endast bestämmas genom att titta på de direkta orsakerna först och framgången med någon korrigeringsstrategi är beroende av fortsatt övervakning för återupptagande av den direkta orsaken. Slutligen måste de direkta orsakerna ibland avhjälpas, även om de har en underliggande grundorsak.
