Vid behandling av medicinska fordringar tilldelar sjukförsäkringsbolag koder för olika tjänster, med varje kod som motsvarar en viss kostnad. Som ett resultat av 1995 års pappersarbetereduktion har sjukvårdsverket flyttat till datoriserade nät för behandling av patientfiler och försäkringsanspråk. Och även om ett vanligt medicinskt kodningssystem existerar, använder försäkringsbolagen även icke-kodande metoder som ett medel för att ersätta standardkostnader för anspråk.
Healthcare Coding System
Med övergången av lagen om hälso- och sjukvårdstransport och ansvarsskyldighet från 1996 blev standardkodningssystem ett obligatoriskt krav på försäkringsfakturering. Baserat på American Medical Associations procedurprotokoll - även känt som Current Procedural Terminology (CPT) - finns det ett gemensamt system för kodifieringssystem för hälsovård som kodningsstandard för vårdgivare och försäkringsbolag. Dessa koder gör det möjligt för försäkringsgivarna att behandla ett stort antal medicinska påståenden på ett konsekvent sätt genom att tilldela motsvarande kostnader till varje medicinsk kod. Effekterna av kostnadsstrukturerna för hanterade vårdplaner har gjort det nödvändigt för försäkringsbolagen att repetera många standardkoder för att motsvara varje hälsoplan s priser och kostnader. Som ett resultat av detta använder försäkringsbolagen icke-standardiserade kodningssystem för att återge befintliga kostnader och serviceavgifter.
Repricing Program
Repricing-program ger möjlighet för försäkringsbolag att betala vanliga sjukvårdskrav från läkare och sjukvårdspersonal. Den typ av hälsoplanenätverk som en läkare eller en grupp läkare deltar i bestämmer vilken typ av repressionsprogram som används. På grund av de olika prissättningsstrategierna som används inom olika planer för hanterad vård - till exempel HMO, PPO och POS - kan rabatterna variera beroende på vilken produkt eller tjänst som utförts, den berörda marknaden eller regionen och vilken typ av leverantör som erbjuder tjänster. Repricing-program använder icke-standardiserade procedurer eller koder för att behandla medicinska faktureringskrav.
Repriseringsfaktorer
Enligt CBS Interactive Business Network kan försäkringsbolag betrakta så många som 50 olika faktorer vid återbetalning av standardkodskostnader. I slutändan har typen av kontrakt som en försäkringsgivare har på plats med en leverantör avgör vilka återbetalningsfaktorer som gäller. Faktorer som anses vara typ av leverantör, till exempel en läkare kontra en specialist. Om en person får behandling kan det också utlösa en repressionseffekt i fall där någon får behandling inom sitt tilldelade nätverk av leverantörer jämfört med utanför nätverket. Dessutom kan repressionsfaktorer spela en roll när prissättningskrav kostar, beroende på vilken typ av receptplan en person har.
Repricing Effects
Många läkarkontor och de flesta sjukhus har datoriserade kravhanteringsmetoder som använder fakturahanteringsprogram för att behandla och skicka försäkringskrav. Och medan leverantörer använder standardkodningssystemet för faktureringskostnader kan faktureringsfel fortfarande bero på att man använder behandlingskoder som inte motsvarar ett försäkringsgivares repressionsprogram. När detta händer kan försäkringsgivare underbetala eller betala för mycket på inkomna fordringar. I fall där försäkringsgivare har avtal med Medicare kan överbetalningar ge leverantörerna stora problem. När flera underbetalningar uppstår kan leverantörer förlora pengar. speciellt i fall där flera fel beror på ofta tillhandahållna tjänster, såsom blodprov eller fysiska tentamina.
